萬華區華江里醫療保健評估問卷調查表

萬華區華江里醫療保健評估問卷調查表

您好，我們是長庚大學護理系社區實習生，為了了解里民對華江里的想法及感受，故設計此問卷，問卷結果會提供給萬華區健康服務中心(原衛生所)作為健康服務的參考，煩請各位撥空填寫，非常感謝您珍貴的意見！

基本資料：□本人  □照顧者代答

1.年齡：   歲      

2.性別：□男  □女 

3.職業：□退休 □家管  □工  □商  □農  □漁  □服務  □軍公教  □其他­­­­­­­­­­­­­­­­­­______

4.教育程度：□國小以下  □國小  □初中  □高中職  □大專  □大專以上

5.疾病狀況：□無  □高血壓  □糖尿病  □高血脂  □心臟病  □中風  □癌症 

□關節炎  □呼吸道疾病  □消化道疾病  □其他          

6.自覺健康狀態：□健康  □普通  □不健康  

7.是否與家人同住：□是  □否

8.日常生活需要他人協助部分：□進食  □移位  □如廁  □洗澡  □平地走動 □穿脫衣褲鞋襪  □無9.有行走疼痛或困難情形? □經常  □偶爾  □從不

1.里內噪音污染之情形為何？□經常  □偶爾  □從不

承上題，認為噪音污染來源為(可複選)□車流量大   □工廠機器運作聲  □市場叫賣聲

                                 □狗吠聲  □學校廣播或活動聲  □鄰居卡拉ok聲 □其他_____

2.對里內環境清潔滿意度為何？□滿意  □普通  □不滿意

承上題，認為不整潔的原因為(可複選)□野狗大小便  □落葉無人清掃  □公共垃圾桶數量不足  

□家庭垃圾隨意棄置  □其他_____

3.您對里內空氣品質的滿意度為何？□滿意  □普通  □不滿意

承上題，您認為空氣品質不好的原因為？□家禽批發市場  □市場  □汽車廢氣  □水溝

4.里內公園的使用便利為何(如：空間及設施足夠、無損壞)？□便利  □普通  □不便利

5.於里內馬路及人行道行走時是否順暢無阻？□順暢  □普通  □不順暢

承上題，不順暢行走的原因為(可複選)□路面不平整  □車子佔道  □廣告招牌佔道

□商家將商品置於人行道  □其他_____

6.認為里內無障礙空間的設置對於有需求者是否合宜？□合宜  □普通  □不合宜

7.里內人行道或公園內座椅的數量是否足夠？□足夠  □普通  □不足

8.對於里內生活機能(如：學校、超商、郵局等)的滿意度？□滿意  □普通  □不滿意

9.對於里內安全滿意度爲何？□滿意  □普通  □不滿意

承上題，不滿意的原因為(可複選)？□小偷猖獗  □遊民或不良份子聚集  □夜晚路燈照明不足                  □監視器不足  □紅綠燈設置不足　□其他_____

10.里內使用公廁的便利程度為何？□便利   □普通   □不便利

承上題，公廁清潔度為何？□清潔  □普通  □不清潔

11.您認為里內大眾運輸便利程度為何（方便到達市場、商圈）？□便利  □普通  □不便利

承上題，認為不便利的原因為（可複選）？□公車班次少  □路線設計不符合需求  □其他_____

12.大眾交通工具的階梯設計，對於您上下車是否感到方便？□是  □否

13.客運司機是否尊重年長者(如：行車速度合宜、就坐再開車)？□經常  □偶爾  □從不

14.站牌路線及時刻表是否容易閱覽？□容易  □普通  □不容易

15.綠燈通行秒數是否足夠？□足夠  □普通  □不足夠

16.一年內是否有跌倒的經驗？□有  □無

承上題，跌倒地點為何？(可複選)□家中浴室  □客廳  □臥室  □樓梯  □住宅外

承上題，跌倒原因為何？(可複選)□地太滑 □無扶手 □上下樓困難 □照明度不佳 □雜物絆倒

 □地板不平  □其他    

17.住家浴室有無裝置防滑設備？□有  □無

18.住家內有無裝置扶手？□有  □無

19.上下樓梯否有困難？□困難  □普通  □無困難

20.住家內照明明亮度是否足夠？□足夠  □普通  □不足

21.是否有使用夜燈的習慣？□經常  □偶爾  □從不

22.您是否知道政府有提供居家環境改造補助津貼的資訊？□了解  □略懂  □完全不知道

23.過去一年內您是否參與里內舉辦的活動？(如：松柏俱樂部、老人會、旅遊) □有  □無

24.您對於里內活動時間安排的滿意度？□滿意  □普通  □不滿意

25.您對於里內活動地點選擇的滿意度？□滿意  □普通  □不滿意

26.您對於里內活動參加費用的滿意度？□滿意  □普通  □不滿意

27.您對於活動性質的滿意度？□滿意  □普通  □不滿意

28.您對於里內公共設施的滿意度？□滿意  □普通  □不滿意

29.您對里內建設或活動所提供的意見是否能受到尊重？□是  □否

30.您是否滿意里內所提供的聚會場所？□滿意  □普通  □不滿意

31.您認為里內的聚會場所是否足夠？□足夠  □普通  □不足夠

32.您是否可以感受到里內對老人的友善與尊重？□是  □否
33.您至公務機構洽公時，遇困難會有服務人員主動協助？□經常  □偶爾  □從不

34.在退休後或閒暇之餘您是否參與過志工活動？□是  □否

35.您是否有繼續就業的意願？□是  □否

36.里內是否有提供就業機會的資訊？□是  □否

37.您對於里內傳達公告訊息的方式？□滿意  □普通  □不滿意

38.您接受訊息的來源為(可複選)：□電話通知  □信件  □廣播  □傳單  □佈告欄  □親朋好友告知

39.您喜歡接受訊息的方式:                       

40.您是否接受過萬華區健康服務中心的服務？□是  □否

41.您是否接受過萬華區健康服務中心的健康篩檢？□是  □否                                       

42.您認為里內的醫療資源是否足夠？(如：診所、藥局)□足夠  □普通  □不足夠

43.您認為就醫的交通是否便利？□便利  □普通  □不便利

44.您對於醫療機構中醫護人員態度的滿意度？□滿意  □普通  □不滿意

45.您是否知道免費健檢服務的資訊？□了解  □略懂  □完全不知道

46.您於三年內是否曾接受過免費健康檢查？□是  □否

47.您是否知道老人免費疫苗注射的資訊？□了解  □略懂  □完全不知道

48.您於一年內是否接受過老人免費疫苗注射？□是  □否

49.您是否知道長期照護服務內容？□了解  □略懂  □完全不知道

50.您滿意住在本里嗎？□滿意  □普通   □不滿意                  非常感謝您的配合!!!